Ende August 2017 wurden in Barcelona auf dem ESC Kongress die neuen europäischen STEMI Guidelines vorgestellt. Manche der Neuerungen wie zum Beispiel der Vorzug von Drug Eluting Stents (DES) gegenüber den Bare Metal Stents (BMS) oder das Ende der routinemässigen Thrombusaspiration wurden, wie von vielen erwartet und aus den amerikanischen Guidelines schon bekannt, umgesetzt. Es gibt allerdings auch ein paar Neuigkeiten, welche ausführlich und zum Teil auch kontrovers in Barcelona diskutiert wurden. Um hier nicht den Rahmen zu sprengen und auch keine 1:1 Übersetzung zu bieten, möchte ich mich auf die Neuerungen der „STEMI Diagnose“, das optimale präklinische Zeitmanagement und die Updates in der „pre-hospital and emergency department“ Behandlung beschränken.

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Die EKG Kriterien für einen ST Strecken Hebungsinfarkt sind im Grunde fast gleichgeblieben. Weiterhin benötigt man eine ST Hebung in mindestens 2 benachbarten Ableitungen von ≥ 2.5 mm in Männern < 40 Jahren, ≥ 2.0 mm in Männern ≥ 40 Jahren und ≥ 1.5 mm in Frauen in den Ableitungen V2-V3 und/oder ≥ 1.0 mm in allen anderen Ableitungen. Die rechts präkordialen und posterioren Ableitungen sollten bei Verdacht auf einen inferioren bzw. posterioren Infarkt ebenfalls immer abgeleitet werden. So lauten die Kriterien für einen posterioren Infarkt: ST Senkung ≥ 0.5 mm und positiver T Welle in V1-V3 und ST Hebung ≥ 0.5 mm in V7-V9 als STEMI Äquivalent. Für einen hochgradige Hauptstamm Obstruktion spricht eine ST Senkung in ≥ 1.0 mm in mindestens 6 Ableitungen (meist inferolateral) und eine ST Hebung ≥ 1.0 mm in aVR und/oder V1 (insgesamt müssen 8 Ableitungen betroffen sein).

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Ein sehr wichtiger neuer Punkt in den Guidelines ist für mich die Erkenntnis, dass ein wahrscheinlich neuer Linksschenkelblock alleine nicht mehr als STEMI Äquivalent gesehen wird. Vielmehr sollen die schon seit längerer Zeit (seit 1996) bekannten Sgarbossa Kriterien angewandt werden, unabhängig vom Alter (neu oder vorbekannt) des Schenkelblockes. Erfüllt ein Patient diese Kritierien und ist die klinische Einschätzung für einen akuten Myokardinfarkt (AMI) sehr hoch, soll der Patient als STEMI Äquivalent betrachtet und dementsprechend behandelt werden. Auf die genaue Definition der Sgarbossa Kriterien und der mittlerweile auch schon validierten modifizierten Sgarbossa Kriterien möchte ich an dieser Stelle nicht genauer eingehen, insbesondere deshalb, da es auf dieser Seite bereits(sehr empfehlenswert). Wichtig zu erwähnen ist allerdings, dass die Kriterien eine hohe Spezifität aufweisen, was bedeutet, wenn sie positiv sind, mit hoher Wahrscheinlichkeit ein akuter Myokardinfarkt vorliegt. Wenn sie allerdings negativ sind, hilft uns das nicht weiter und der jeweilige Patient fällt in die NST-ACS Gruppe (aufgrund der sehr niedrigen Sensitivität der Kriterien). Übrigens können die Sgarbossa-Kriterien auch bei Patienten mit einem linksschenkelblockartigen PM Rhythmus angewandt werden. Allerdings ist hier die Spezifität etwas geringer. Besser wäre es, den PM auf der Notfallstation zu deaktivieren um zu sehen was sich darunter verbirgt, diese Maßnahme bleibt allerdings dem erfahrenen Kardiologen vorbehalten.

Der für mich wichtigste und interessanteste Punkt in den neuen STEMI-Guidelines ist, dass nun auch der Rechtsschenkelblock (RSB) als STEMI-Äquivalent betrachtet wird, wenn der jeweilige Patient persistierende Ischämie Symptome hat und die klinische Einschätzung für einen AMI sehr hoch ist. Die Guidelines sollten meiner Meinung nach allerdings nicht überinterpretiert werden und nun jeder Patient mit Brustschmerzen und einem RSB im EKG einer sofortigen Koronarangiographie unterzogen werden. Die Guidelines berufen sich auf eine einzige Studie, in welcher retrospektiv eine Kohorte von Patienten mit Koronarangiographie ausgewertet wurden und von den Patienten mit RSB 80% eine Koronarinterventin erhalten hatten. Dieses hochselektive Patientengut einer Koronarangiographiekohorte ist nicht 1:1 übertragbar auf Patienten, welche wir präklinisch oder in unseren Notallstationen sehen. Das Vorliegen eines RSB alleine sollte also nicht zur sofortigen Koronarangiographie führen, vielmehr sollte es an der klinischen Einschätzung des behandelnden Arztes liegen, ob eine sofortige Karo (bei Patienten mit RSB wenn keine Schmerzfreiheit trotz Analgesie erreichbar ist bzw. Schockzeichen) oder eher eine Behandlung und weitere Abklärung analog der NST-ACS Patienten erfolgen sollte.

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Grundsätzlich sollte jede Notfallstation und jedes präklinische Notfallsystem (EMS) über standardisierte Abläufe (SOP’s) verfügen. Mehrere Studien konnten zeigen, dass sich dadurch die Qualität der Patientenversorgung erhöht und die Mortalität der Patienten positiv beeinflusst werden kann. Die wichtigste Neuerung in den Guidelines ist der neu definierte Zeitpunkt, wann unsere Stoppuhr zu laufen beginnt. Das ist nun der Zeitpunkt der „STEMI Diagnose“. Diese Diagnose sollte innerhalb von 10 Minuten nach dem „first medical contact“ gestellt werden. Das impliziert bereits, dass zu Patienten mit dem Leitsymptom „Thoraxschmerzen“ nur Notfallrettungsmittel entsandt werden sollten, wo die Möglichkeiten (entsprechende Ausbildung, vorhandene Geräte, ggf. auch Tele-EKG) zur Diagnose und Behandlung eines STEMI’s gegeben sind. Sobald die Diagnose STEMI gestellt wurde, beginnt die Zeit zu laufen. Nun muss festgestellt werden, ob innerhalb von 120 Minuten im präklinischen Setting oder 90 Minuten, wenn sich der Patient selbst in einem non-PCI Haus vorgestellt hat, eine PCI durchführbar ist. Die Guidelines schreiben hier von „wire crossing“ also der Zeitpunkt der Wiederöffnung des Koronargefässes. Das muss bei unserer Einschätzung der notwendigen Zeit bis ins Katheterlabor berücksichtigt werden. Die Notfallstation bzw. ein peripheres Krankenhaus sollten dabei unbedingt umgangen werden und der Transport direkt ins Katheterlabor erfolgen. Wenn diese Zeiten nicht erreicht werden können, muss innerhalb von 10 Minuten nach STEMI Diagnose die Fibrinolyse Therapie verabreicht werden, wenn keine Kontraindikationen vorliegen. Unabhängig vom Erfolg oder Misserfolg muss der Patient an ein Zentrum mit Katheterbereitschaft transferiert werden. Ein Misserfolg (Rückgang der ST Hebung um <50%) kann erst nach 60-90 Minuten beurteilt werden. Der Schmerzbeginn des Patienten ist weniger wichtig, es gibt eine Klasse I Empfehlung für das genannte Vorgehen bei Schmerzbeginn <12h und eine Klasse IIa Empfehlung bei Schmerzbeginn vor 12-48h. Wenn der Schmerzbeginn noch länger zurückliegt, soll der Nutzen einer Koronarangiographie von der Klinik abhängig gemacht werden (Hat der Patient immer noch Schmerzen oder nicht?). Interessant ist auch der Punkt, dass STEMI Patienten nach erfolgreicher PCI, wenn sie schmerzfrei und hämodynamisch stabil sind, direkt im Anschluss an die Koronarangiographie in ein peripheres Haus verlegt werden können. Für diesen Rücktransport sind allerdings gut ausgebildete Notallmediziner (Paramedics) oder Ärzte und eine Monitormöglichkeit Voraussetzung. Eine Überwachung an einer ICU/CCU für mindestens 24h ist für alle Patienten angezeigt, ob diese Überwachung im Zentrumsspital oder in einem peripheren Spital erfolgt, ist dabei nicht ausschlaggebend.

 

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Jeder Patient muss vom Zeitpunkt der STEMI Diagnose bis zur Übergabe ständig monitorisiert sein, hier sollten keine Überwachungslücken beim Transport im Treppenhaus oder beim Umlagern am Korotisch entstehen. Der behandelnde Arzt/Paramedic muss über die entsprechenden Fähigkeiten in der Diagnostik und Therapie eines STEMI verfügen und muss auch in Basic/Advanced Life Support geschult und trainiert sein. Sobald die STEMI Diagnose gestellt ist und entschieden wurde, dass der Patient einer „primary-PCI“ Therapie zugeführt wird, sollte ohne Verzögerung der Transport beginnen. Bereits im präklinischen Setting oder im peripheren Krankenhaus sollte die medikamentöse Therapie beginnen. Patienten nach einer erfolgreichen Reanimation und STEMI sollten unverzüglich in ein PCI Zentrum gebracht werden und die Koronarangiographie sollte innerhalb von 2h erfolgen. ROSC Patienten ohne STEMI im EKG sollten zunächst auf eine ICU/CCU gebracht werden.

Eine sehr wichtige Änderung betrifft die Sauerstoffgabe bei hämodynamisch stabilen STEMI Patienten. Hier ist die routinemässige Gabe von Sauerstoff nur mehr bei einer SaO2 von <90% indiziert und damit de facto abgeschafft. Als Grund hierfür werden zwei Studien angeführt, die eine Schädigung bzw. Vergrösserung des Infarktareales bei Hyperoxämie feststellen konnten (AVOID und DETO2X Trials).

Auch die routinemässige Schmerztherapie mit Morphin wurde hinterfragt, weil diese zu einer verzögerten Aufnahme der oral verabreichten P2Y12 Inhibitoren führt. Das bedeutet nicht, dass keine Morphine mehr verabreicht werden sollten, sondern nur der routinemässige oder sehr grosszügige Einsatz hinterfragt werden sollte. Bei Patienten, bei denen weniger der Thoraxschmerz im Vordergrund steht, sondern die Aufregung und Angst und eine damit verbundene Sympathikusaktivierung und Vasokonstriktion, sollten Benzodiazepine verabreicht werden.

Ein kardioprotektiver und mortalitätssenkender Effekt von präinterventionell verabreichten B-Blockern (vorzugsweise Metoprolol 5mg i.v.) konnte in der EARLY-BAMI Studie nicht eindeutig gezeigt werden. Die Guidelines empfehlen dennoch die möglichst frühzeitige Gabe eines B-Blocker’s bei hämodynamisch stabilen STEMI Patienten (Klasse IIa). Allerdings sollte die Gabe nur von erfahrenen Klinikern erfolgen, da die Nebenwirkungen gerade bei Patienten mit einem beginnenden kardiogenen Schock, der noch nicht eindeutig erkennbar ist, fatal sein können.

Eine lipidsenkende und Plaque stabilisierende Therapie vorzugsweise Atorvastatin 80mg oral als Loadingdosis sollte frühzeitig verabreicht werden. Ob bereits ein präklinischer bzw. präinterventioneller Einsatz gerechtfertigt ist, wurde bisher nicht untersucht. Die Gabe sollte aktuell gemäss Guidelines unmittelbar nach PCI erfolgen. Auf unserer Notfallstation in Basel erfolgt die Gabe bereits präinterventionell um eine möglichst frühzeitige Plaque Stabilisierung zu erreichen.

Der routinemässige Einsatz von Nitroglyzerin bei STEMI Patienten wird nicht empfohlen, da er keinen Nutzen hinsichtlich Mortalität erbrachte (ISIS-4 Studie). Der Einsatz zur Analgesie sollte meiner Meinung nach dennoch erwogen werden, wenn keine Kontraindikationen vorliegen.

Plättchenhemmung: Jeder Patient sollte 150-300mg Aspirin oral erhalten was einer i.v. Dosis von 75-150mg entspricht. Eine aktuelle Studie hat gezeigt, dass eine i.v. Dosis von 250mg Aspirin i.v. zu einer schnelleren und besseren Thromboxan-Inhibierung führt (ACUTE Studie). Die Guidelines empfehlen weiterhin 75-250mg Aspirin i.v.

Bezüglich der möglichst frühzeitigen also präklinischen Gabe von P2Y12 Inhibitoren gibt es keine Studie die dieses Vorgehen eindeutig unterstützen würde. Erst kürzlich konnte die ATLANTIC Studie diesbezüglich keinen Benefit für Ticagrelor zeigen. Dennoch empfehlen die Guidelines die möglichst frühe Gabe von Ticagrelor 180mg oder Prasugrel 60mg aufgrund der dadurch erreichbaren, schnelleren oralen Verfügbarkeit. Beide genannten Medikamente haben eine Klasse I Empfehlung, wobei Prasugrel mehr Kontraindikation im Hinblick auf Alter und Körpergewicht mit sich bringt. Aufgrund der noch fehlenden Datenlage bei STEMI Patienten wird der Einsatz von Cangrelor noch nicht routinemässig empfohlen. GP IIB/IIIA (z.b. Abciximab) kann periinterventionell vor allem bei Patienten mit no- oder low-reflow Stenosen eingesetzt werden. Der routinemässige oder präinterventionelle Einsatz wird nicht empfohlen.

Antikoagulation: Eine Antikoagulation sollte bereits vor der Koronarangiographie erfolgen. Die Guidelines empfehlen Heparin, 70-100 IU/kg (Klasse I) oder Enoxaparin 0.5mg/kg (Klasse IIa), wobei aufgrund der aktuellen ATOLL Studie eher Enoxaparin bevorzugt werden sollte. Der routinemässige Einsatz von Bivalirudin wird nicht empfohlen, bei Patienten mit Heparin induzierter Thrombozytopenie sollte allerdings Bivalirudin zum Einsatz kommen.

Fibrinolyse: Wenn eine Fibrinolysetherapie indiziert ist und keine Kontraindikationen vorliegen, so sollte diese innerhalb von 10 Minuten nach der STEMI Diagnose verabreicht werden. Eingesetzt werden können alle vorhandenen Fibrinolytika, wobei bei Tenecteplase eine gewichtsabhängige Dosierung verabreicht werden muss, aber auch die meisten Daten für Tenecteplase vorliegen. Zusätzlich sollten alle Patienten, welche mit einer Fibrinolysetherapie behandelt werden, gleichzeitig Aspirin in oben genannter Dosierung, Enoxaparin (Dosierung <75a: 30mg i.v. Bolus und 15 Minuten später 1mg/kg s.c. und dann alle 12h, ≥75a: kein Bolus, 0.75mg/kg s.c. und dann alle 12h) und Clopidogrel 300mg bei <75a und 75mg bei ≥75a als Loadingdosis erhalten. Wie schon weiter oben erwähnt, sollen alle Patienten nach Fibrinolyse in ein Zentrum mit Katheterbereitschaft gebracht werden. Die Clopidogrel Therapie soll nach ca. 2 Tagen auf Ticagrelor oder Prasugrel gewechselt werden. Clopidogrel (Loadingdosis 600mg) sollte auch bei STEMI Patienten mit einer vorbestehenden oralen Antikoagulation zum Einsatz kommen. Aktuell gibt es noch keine Studien für den Einsatz von Ticagrelor oder Prasugrel in diesem Setting.

 

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Ich hoffe, ich konnte einen kurzen Einblick über die aktuellen Empfehlungen der STEMI Guidelines 2017 geben mit einem Fokus auf die Diagnose und die frühzeitige Behandlung im präklinischen Setting bzw. auf der Notfallstation und hoffe, dass das Interesse geweckt wurde, einen Blick in die Guidelines zu werfen.

Quelle: 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation European Heart Journal, ehx393, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393 Published: 26 August 2017

 

Thomas Nestelberger

Universitätsspital Basel und Cardiovascular Research Institute Basel (CRIB)

Twitter: @CRIBasel

 

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